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さわ

Author:さわ
平成25年1月末、
『 地域包括ケアに欠かせない多彩な資源が織りなす地域ネットワークづくり
~ 高齢者見守りネットワーク みま~ものキセキ! ~ 』出版決定! 

今から取り組めばまだまだ間に合う!
無縁社会、孤立死、地域崩壊・・・に立ち向かうための処方せん。
超高齢社会を乗り切るための「地域におけるネットワーク」づくりのヒントをすべて教えます!
みま~もの5年間の軌跡(奇跡)を余す所なく紹介しています!
地域包括支援センター職員はじめ、保健・医療・福祉関係者、地域づくりに関わるすべての方へ必携です!

こちらから申込書をダウンロードし、ライフ出版へFAXしてください。

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素早い連携プレー

 今日は寒かったですね。我が包括の今日のランチタイムは、包括主任ケアマネージャー I さんが作ってくれたあったかシチュー うっとり !それに、できたてのフランスパンも買ってきてくれていた。外の厳しい寒さがウソのように、事務所の奥の部屋はあたたかい空気に包まれていました。

 そこに一本の電話が入る  電話

 「近隣に住むものなんですが、Aさんが一昨日外出先で転倒してしまい・・・・・・」

 詳細はこうでした。

 外出先で転倒したAさん(75歳男性一人暮らし)は救急車でB病院へ・・・。右膝蓋骨の診断だったが、「入院の必要性はない!」と松葉杖を渡され帰ることに・・・。何とかタクシーに乗って帰宅したものの、自力で降りることができず、タクシー運転手がおぶって自宅に入れてくれたそうです。

 帰宅できたはいいが、一度コタツに足を伸ばして座ったら、さて、このあと身動きが取れない。この1年ぐらい食欲がなく、特に最近は牛乳だけしか栄養を受け付けない。当然、体の衰弱は著しい・・・。

 しかし、食欲がないことなどAさんが話さなければわからない。しかも、テーブルがなく、畳での生活だということなど、これも言わなければわからない。医師の判断は、転倒しての骨折だけの診断で、副木をあてて、そのまま「帰宅」になってしまった。

 そこで、近隣の友人Cさんが包括支援センターに連絡を入れたというわけ。

 Iさんの手づくりシチューで、つかの間の、温かく、ゆったりした時間に包まれていた我が包括支援センターは、急きょ、臨戦態勢モードへ!

 救急対応の判断も必要になる可能性があるため、絵描きナースと私でAさん宅へ 走る 走る

 自宅に着いて、Aさんと対面。骨折よりも、栄養が摂れていないAさんを見て、絵描きナースと私「このままここにいさせることは無理」とすぐに判断。本人も帰ってきたはいいが、不安を抱えている・・・。

 部屋の脇に置いてあったバッグから封筒がはみ出ていた。見ると、B病院の医師が、当病院の内科医師へ書いた紹介状だった。もともと、1年前までは当病院内科医師が主治医だったが、本人に聞くと、ここ1年は受診していなかったことが判明・・・。

 絵描きナースは、私が持っていた医療用PHSを奪い取り、当病院整形外科H医師へ連絡。状態を伝え、入院の受け入れ可能の許可を取り付けた。そのまま今度はベッドコントロール室へ入院病室の確認。

 その間に、Aさん宅の電話が鳴った。出られないAさんの代わりに私が出ると、神奈川県にいる弟さんからの電話だった。現在の状況を伝え、今の判断について了承いただき、入院先、病室を伝える。

 病院への連絡が済んだ絵描きナースは、診察券、当病院への紹介状を持ち、一足先に病院へ戻った。友人Cさんがタクシーを呼んできてくれている間に、私はAさんを介助をして玄関先に移動。結局、病院が貸し出した松葉杖など衰弱のため使えない。ほぼ、私が抱きかかえるような状況でした。

 友人Cさん同行で、タクシーは当病院へ向かった。病院に着けば絵描きナースが対応してくれる。

 私は、乗ってきた自転車で病院へ!あらかじめ絵描きナースが連絡して頼んでおいたH医師がCさんが着くとすぐに診断。無事入院となった。

 絵描きナースは、食欲がなく衰弱が顕著だということもH医師に伝えている。また、介護保険申請に必要な意見書は、H医師が書いてくれることとなった。入院中に内科的な検査も行い、治療も行うことでしょう。

 事務所に戻ると、行政高齢支援担当からAさんについて連絡が入っていた。弟さんが、Aさんの経済的な面、暮らしぶりに不安を感じていて、生活保護申請の相談を電話で行っていたそうです。生活状況を聞いていた担当職員は、「包括支援センターが関わった方がいい」と考え、こちらに連絡が入った。

 行政担当職員も、関わった方がいいと考えて電話したものの、今、まさに動いていることを聞いてびっくりしていたそうです。

 この行政の動きも踏まえ、私は弟さんに再度連絡。明日本人に会いに当病院へ来て、今後のことを話し合うために事務所へも寄ることとなった。そして生活保護の申請手続きも明日済ませるそうです。

 弟さんは、「兄の経済的な面での不安で、生活保護の相談をしていた矢先にこんなことになり、どうしたらいいかわからなくなっていたけど、明日大森に来れば、一通りのことが全てできるんですね。よかったぁ~」と、電話の向こうでホッとした様子でした。 

 食べかけのシチューを置いて、絵描きナースと事務所を出てから、ここまでの対応約1時間。絵描きナースを始め、関わった人たちの、この1時間での連携はすごかったです。Aさんも入院ができてほっとしたことでしょう。

 さぁ、これからは、Aさんが自宅に帰る日に向けて、多職種へつなぐ調整に入ります・・・。

 当病院も、我が包括支援センターを含め、在宅に関わる専門職との連携を理解してくれて、素早い対応に協力してくれる先生たち、そして、ベッドコントロール職員、病院看護師が増えてきました。

 多問題を抱える一人暮らし高齢者はこれから益々増えていくことでしょう。在宅介護チーム、そして医療関係者が、一致した視点での素早い対応、判断が必要とされることは多くなるはずです。

 医療・介護専門職が他の専門を理解し、本当の意味で顔の見える関係を構築していなければ、このような対応は難しいでしょう。

 地域に暮らす人たちが気づき、専門職つながること・・・。この大切さを、特に最近、ひしひしと感じています。

 

気がつけば、街はすっかりクリスマス一色!
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テーマ: 地域包括支援センターの話
ジャンル: 福祉・ボランティア

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